Når vurderingen er klar – men formuleringen tar tid

I selve konsultasjonen er den kliniske vurderingen ofte tydelig. Fastlegen har stilt spørsmålene, gjort undersøkelsen, vurdert funnene og landet en beslutning. Problemet oppstår når denne vurderingen skal omformes til presis, strukturert og etterprøvbar tekst – ofte mellom to pasienter eller sent på ettermiddagen.

Jo høyere tempo, desto større risiko for at notatet blir kortere enn ønskelig. Begrunnelsen for valg av behandling kan bli implisitt i stedet for eksplisitt. Henvisningen kan mangle nyanser som egentlig var en del av vurderingen. Ikke fordi legen ikke har gjort jobben sin, men fordi formuleringen skjer under tidspress.

Over tid skaper dette en stille uro: Er dokumentasjonen tilstrekkelig dersom den leses av andre – eller vurderes i etterkant?

Journalen som risikodokument

Journalen er både arbeidsverktøy og rettslig dokumentasjon. Den skal sikre kontinuitet i behandling, men også fungere som etterprøvbar dokumentasjon dersom det oppstår klagesak eller tilsyn. Når dokumentasjonen skrives raskt og fragmentert, kan det oppstå et gap mellom det som faktisk ble vurdert, og det som faktisk ble skrevet.

Dette gapet er sjelden dramatisk i hverdagen. Men ved gjennomgang i ettertid er det teksten som teller. Dersom vurderinger ikke er tydelig formulert, kan det fremstå som om de ikke er gjort.

Det er her belastningen ligger. Ikke i pasientmøtet, men i ansvaret for å formulere alt korrekt – hver gang.

Kveldsarbeidet som normaltilstand

For mange fastleger har det blitt en vane å ferdigstille henvisninger, rette opp notater og skrive pasientbrev etter siste konsultasjon. Dokumentasjonen skyves til slutten av dagen fordi konsultasjonene må gå sin gang. Resultatet er at selve nedskrivningen skjer når den kognitive kapasiteten allerede er redusert.

Avstanden mellom vurdering og dokumentasjon øker. Det som var klart i samtalen, må rekonstrueres senere.

Spørsmålet er om journalføringen må være slik.

Når dokumentasjonen skjer mens vurderingen er fersk

En mer grunnleggende tilnærming er å redusere avstanden mellom klinisk vurdering og ferdig tekst. Dersom strukturen i journalnotatet kan utformes parallelt med samtalen, mens resonneringen fortsatt er aktiv, minsker behovet for rekonstruksjon senere på dagen.

Det er i dette landskapet løsninger som Medivox opererer. I stedet for å fokusere på «tidsbesparelse», handler det om å støtte selve formuleringen av det som allerede er medisinsk vurdert. Samtalen kan omdannes til et strukturert tekstutkast til journalnotat, henvisning eller pasientbrev, som legen deretter kvalitetssikrer og godkjenner.

Den faglige kontrollen forblir hos legen. Teknologien erstatter ikke vurderingen, men kan bidra til at vurderingen dokumenteres mer konsistent og fullstendig – mens den fortsatt er fersk.

For leger som ønsker å vurdere om en slik arbeidsform passer i egen praksis, kan Medivox testes gratis. Hensikten er ikke å endre det medisinske ansvaret, men å utforske om selve dokumentasjonsarbeidet kan oppleves mindre belastende i hverdagen.

Fra effektivitet til faglig trygghet

Diskusjonen om teknologi i fastlegepraksis reduseres ofte til effektivisering. Men for mange handler det mindre om å presse inn flere konsultasjoner, og mer om å sikre at dokumentasjonen holder høy kvalitet uten å forlenge arbeidsdagen.

Forsvarlig journalføring er ikke bare et krav. Det er en del av det profesjonelle ansvaret. Når dokumentasjonen oppleves som den største belastningen i arbeidshverdagen, er det et signal om at arbeidsformen fortjener å vurderes på nytt.

Det sentrale spørsmålet er derfor ikke hvor mye tid som kan spares, men hvordan kliniske vurderinger kan dokumenteres på en måte som er presis, etterprøvbar og bærekraftig over tid.