Du avslutter en terapitime klokken 15:45.
Neste pasient kommer klokken 16:00.

På disse 15 minuttene skal du dokumentere en 50-minutters samtale som kan ha inneholdt sterke følelser, relasjonelle konflikter, terapeutiske intervensjoner og kliniske vurderinger.

For mange psykologer betyr dette et daglig dilemma:

Skal du skrive et grundig journalnotat og risikere å bli forsinket til neste pasient?
Eller skrive kortere og håpe at du får med det viktigste?

Journalføring er en nødvendig del av faglig forsvarlig praksis. Samtidig opplever mange psykologer at dokumentasjonen gradvis tar mer og mer av arbeidstiden.

I denne artikkelen ser vi nærmere på hvorfor journalføring i psykologi er krevende – og hvordan nye AI-baserte verktøy kan gjøre dokumentasjonen både raskere og mer presis.

Hvorfor journalføring i psykologi tar tid

Samtaler i psykoterapi er komplekse. En terapitime kan inneholde flere parallelle prosesser: pasientens fortelling, emosjonelle reaksjoner, terapeutiske intervensjoner og psykologens kliniske vurderinger.

Et godt journalnotat må derfor dokumentere mer enn bare hva som ble sagt i timen. Det må også gi en faglig beskrivelse av vurderingene som ligger til grunn for behandlingen.

I praksis betyr dette at journalnotater ofte inneholder:

  • vurdering av pasientens tilstand

  • terapeutiske intervensjoner

  • pasientens respons

  • vurdering av videre behandling

Denne typen dokumentasjon er viktig for kontinuitet i behandlingen, særlig dersom pasienten senere får oppfølging av andre behandlere.

Hva sier lovverket om psykologers journalføring?

I Norge er journalføring først og fremst regulert av Helsepersonelloven §39, som fastslår at helsepersonell har plikt til å føre journal for pasienter som mottar helsehjelp.

Kilde:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

I tillegg stiller pasientjournalforskriften krav til hva journalen skal inneholde.

Kilde:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168

Journalen skal blant annet dokumentere opplysninger som er nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp. Dette inkluderer blant annet vurderinger av pasientens tilstand, relevante tiltak og plan for videre oppfølging.

For psykologer innebærer dette ofte mer omfattende og refleksive notater enn i mange andre medisinske fagfelt.

Når hukommelsen ikke er nok

En vanlig løsning er å skrive journalnotatet senere på dagen. Problemet er at detaljer fra en samtale raskt forsvinner fra hukommelsen.

Allerede på 1800-tallet viste psykologen Hermann Ebbinghaus hvordan informasjon gradvis går tapt etter en hendelse dersom den ikke repeteres eller dokumenteres.

Kilde:
Ebbinghaus, H. (1885). Memory: A Contribution to Experimental Psychology.

For psykologer kan dette bety at viktige nyanser fra en terapitime går tapt dersom notatet skrives flere timer senere.

Hvordan AI kan gjøre journalføringen enklere

De siste årene har kunstig intelligens gjort store fremskritt innen talegjenkjenning og språkforståelse. Dette gjør det mulig å bruke transkripsjon og automatisk tekstgenerering i klinisk dokumentasjon.

I praksis kan dette fungere slik:

Under terapitimen transkriberes samtalen automatisk. Når timen er ferdig, kan psykologen generere et strukturert journalnotat basert på transkripsjonen.

Notatet kan deretter gjennomgås og redigeres før det legges inn i journalsystemet.

Denne typen arbeidsflyt gjør at dokumentasjonen kan gjøres umiddelbart etter timen – uten at psykologen trenger å skrive hele notatet manuelt.

Mindre dobbeltarbeid i klinisk praksis

En annen utfordring mange psykologer kjenner igjen, er at samme informasjon ofte må skrives flere ganger i ulike dokumenter.

Et journalnotat kan senere bli grunnlag for henvisninger, vurderinger eller epikriser.

Dette temaet diskuteres også i artikkelen:

https://medivox.ai/henvisning-fra-journalnotat-slutt-a-skrive-alt-to-ganger/

Når informasjon struktureres riktig fra starten av, kan mye av dette dobbeltarbeidet reduseres.

Personvern og AI i psykisk helsevern

Psykologiske journaler inneholder noen av de mest sensitive opplysningene i helsevesenet. Derfor er datasikkerhet avgjørende når nye teknologiske verktøy tas i bruk.

I Norge må slike løsninger oppfylle kravene i:

  • personvernforordningen (GDPR)

  • helselovgivningen

  • krav til informasjonssikkerhet i helsetjenesten

Utviklingen innen medisinsk AI går raskt, og nye modeller blir stadig mer effektive og sikre.

Mer om dette kan du lese her:

https://medivox.ai/ki-modellene-blir-raskere-mindre-og-flytter-hjem/

Vil du se hvordan det fungerer i praksis?

Hver onsdag arrangerer Medivox et kort webinar hvor vi viser hvordan helsepersonell bruker tale-til-tekst til journalføring.

Du kan melde deg på her:

https://events.medivox.ai/#events

Ofte stilte spørsmål om journalføring for psykologer

 

Må psykologer føre journal?

Ja. Ifølge Helsepersonelloven §39 har helsepersonell plikt til å føre journal for pasienter som mottar helsehjelp.

Kilde:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Hva må et journalnotat fra en terapitime inneholde?

Journalen skal inneholde opplysninger som er nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp. Dette inkluderer blant annet vurderinger av pasientens tilstand, relevante tiltak og plan for videre oppfølging.

Kilde:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168

Kan psykologer bruke AI til journalføring?

Ja, så lenge verktøyet brukes som et hjelpemiddel for dokumentasjon og krav til personvern og datasikkerhet oppfylles.

Ansvaret for journalens innhold ligger alltid hos psykologen.

Kan AI erstatte psykologens faglige vurdering?

Nei. AI kan hjelpe med transkripsjon og strukturering av tekst, men kliniske vurderinger og behandlingsbeslutninger må alltid gjøres av psykologen.

Må pasienten samtykke til bruk av AI i journalføring?

I mange tilfeller brukes AI som et internt dokumentasjonsverktøy, på samme måte som diktering eller tale-til-tekst.

Likevel er det god praksis å være åpen om hvordan journalføringen foregår.

Konklusjon

Journalføring er en viktig del av psykologisk praksis – men det trenger ikke å være den mest tidkrevende.

Ved å bruke moderne verktøy for transkripsjon og automatisk dokumentasjon kan psykologer redusere tiden brukt på administrasjon, samtidig som journalene blir mer presise.

I en arbeidshverdag hvor mange opplever økende dokumentasjonskrav, kan slike verktøy bidra til å flytte mer av tiden tilbake til det viktigste:

arbeidet med pasientene.