Innsynsretten omfatter mer enn de fleste tror. Det er verdt å vite nøyaktig hvor mye – før noen ber om det.

Du skriver et notat etter en konsultasjon som var litt vanskelig. Pasienten var frustrert, du var bak skjema, og du formulerte deg raskt. «Pasienten fremstår lite motivert.» Det er en klinisk observasjon. Det er også en setning noen kommer til å lese om tre uker, sittende ved sitt eget kjøkkenbord.

Innsyn i journal er ikke et unntak. Det er hovedregelen, og den har vært det lenge. Men de færreste av oss har lest reglene ordentlig, og det er lett å ha en litt for snever forestilling om hva de faktisk dekker.

Hovedregelen: alt, ikke bare notatene

Helsepersonelloven § 41 pålegger helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å gi innsyn i journal til dem som har innsynsrett. Helsedirektoratet formulerer formålet slik: innsynsretten skal gi pasienter mulighet til å ivareta sine interesser, og er et virkemiddel for å realisere retten til informasjon og medvirkning – og retten til å klage eller søke pasientskadeerstatning.

Pasienten har rett til innsyn i journalen med bilag, og på forespørsel rett til kopi. Og her er det mange tar feil: utgangspunktet er innsyn i all opplysninger i journalen. Det gjelder også lydlogger, røntgenbilder og videoopptak. Materiale som oppbevares av hensyn til for eksempel kvalitetssikring i virksomheten, omfattes også, etter pasientjournalforskriften § 11.

Pasientjournalforskriften § 11 legger til to praktiske ting det er greit å ha klart for seg: innsyn skal være gratis, og den dataansvarlige skal legge til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med nedsatt funksjonsevne kan bruke innsynsretten. Ber pasienten om flere kopier, kan det kreves et rimelig gebyr basert på administrasjonskostnadene – men ikke for innsynet i seg selv.

For at innsynet skal bli reelt, må helsepersonell dessuten på anmodning forklare faguttrykk. Det er et lite krav med stor konsekvens: journalen din skal i praksis kunne oversettes til noe pasienten forstår, av deg.

Aldersgrensene, kort fortalt

Utgangspunktet er at alle pasienter over 16 år har selvstendig innsynsrett i sin egen journal. Barn mellom 12 og 16 år har en viss grad av selvstendig innsynsrett. Barn under 12 år har ikke innsynsrett selv, men foreldre eller andre med foreldreansvaret har innsynsrett på vegne av barnet.

Det er ikke en teknisk detalj. For helsesykepleiere, fastleger og alle som møter ungdom, avgjør den grensen hvordan du formulerer det som skal stå – og hva du eventuelt må snakke med den unge om før du skriver det.

Når innsyn kan nektes – og hvor smalt det er

Det finnes unntak, men de er trangere enn mange antar. Helsedirektoratets kommentar til pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 beskriver to grunnlag: der det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller der innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær.

Ordvalget er ikke tilfeldig. «Påtrengende nødvendig» og «klart utilrådelig» er strenge terskler. De er ikke ment å dekke situasjoner der innholdet bare er ubehagelig å lese, eller der helsepersonellet ville formulert seg annerledes i ettertid.

Taushetsplikten gjelder også overfor pasienten i disse tilfellene, og brudd på lovbestemt taushetsplikt er straffbart. Det er en av grunnene til at vurderingen skal gjøres, og dokumenteres, og ikke overlates til magefølelse ved skranken.

Hva dette betyr for hvordan du skriver

Innsynsretten endrer ikke hva som skal stå i journalen. Den endrer hvordan det er klokt å formulere det.

Et notat skal fortsatt inneholde de kliniske observasjonene, de diagnostiske overveielsene og begrunnelsen for det du gjorde. Det som er verdt å tenke over, er forskjellen mellom en observasjon og en karakteristikk. «Pasienten møtte ikke til tre avtalte timer» er en observasjon. «Pasienten er lite samarbeidsvillig» er en tolkning som pasienten kan lese – og som er vanskelig å diskutere seg ut av i etterkant fordi den ikke oppgir hva den bygger på.

Pasientjournalforskriften § 10 minner om noe som henger sammen med dette: nedtegningen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, og skal dateres og signeres. Notater som skrives sent på kvelden, fra hukommelsen, blir ofte kortere og mer kategoriske enn de burde. Ikke fordi noen slurver, men fordi detaljene er borte og bare inntrykket står igjen.

Vi har skrevet tidligere om at journalnotatet ditt ofte leses et helt annet sted enn der du skrev det. Innsynsretten legger til en leser til: pasienten selv.

Der Medivox spiller inn

Medivox transkriberer den kliniske samtalen til tekst og strukturerer den etter maler du bygger selv. Den mest praktiske effekten for dette temaet er tidspunktet: notatet blir til rett etter konsultasjonen, mens du fortsatt husker hva som faktisk ble sagt, ikke sent på kvelden når bare et inntrykk er igjen.

Det gir vanligvis mer presise notater, ikke mer omfattende. Konkrete observasjoner i stedet for oppsummerende karakteristikker – som også er det som står seg best hvis pasienten en dag ber om innsyn. Psykologer kjenner denne balansegangen særlig godt, der notatet skal være både faglig tilstrekkelig og mulig å lese for den det handler om.

Alle data pseudonymiseres før de behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen. Medivox dokumenterer den vurderingen du allerede har gjort.

Et enkelt spørsmål å ta med seg

Du trenger ikke skrive for pasienten. Du skal skrive for neste behandler, og for deg selv om tre år.

Men det finnes en enkel test som sjelden gjør et notat dårligere: ville du kunne forklare denne setningen til pasienten, ansikt til ansikt, uten å nyansere den? Hvis svaret er nei, er det ofte ikke innsynsretten som er problemet – det er formuleringen.

Frequently Asked Questions

Har pasienten rett til å se alt i journalen? Utgangspunktet er ja. Innsynsretten omfatter alle opplysninger i journalen, inkludert bilag som lydlogger, røntgenbilder og videoopptak. Unntakene er snevre og krever en konkret vurdering.

Koster det noe å få innsyn i journalen sin? Nei. Pasientjournalforskriften § 11 slår fast at innsyn skal være gratis. Ber pasienten om flere kopier, kan det kreves et rimelig gebyr basert på administrasjonskostnadene.

Fra hvilken alder kan barn se journalen sin selv? Pasienter over 16 år har selvstendig innsynsrett. Barn mellom 12 og 16 år har en viss grad av selvstendig innsynsrett, mens foreldre har innsynsrett på vegne av barn under 12 år.

Kan jeg nekte en pasient innsyn hvis innholdet er belastende? Terskelen er høy. Innsyn kan bare nektes når det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten, eller når innsyn er klart utilrådelig av hensyn til nærstående.

Gjør tale-til-tekst notatene mer eller mindre egnet for innsyn? Diktering er kjernefunksjonen i Medivox, og effekten er først og fremst at notatet skrives mens samtalen er fersk. Det gir som regel mer konkrete formuleringer – og konkrete formuleringer tåler innsyn bedre enn oppsummerende karakteristikker.

Use Medivox for free – Get started completely free

Lurer du på hvordan notatmalen din kan settes opp slik at den både dekker dokumentasjonsplikten og tåler å bli lest? Contact us – vi går gjennom oppsettet med deg, uten bindingstid.

Sources: