Fire yrkesgrupper jobber med muskler og skjelett, har hendene som viktigste verktøy – og møter den samme veggen når konsultasjonen skal bli til et journalnotat. Reglene rundt dem er ulike. Utfordringen er den samme.

De fire profesjonene har hver sin historie inn i det norske helsevesenet, og de har ulik regulatorisk status i dag. Men sett dem ved siden av hverandre i en travel klinikkhverdag, og likhetene blir tydeligere enn forskjellene: De behandler med hendene, de jobber i tette timeplaner, og de har en dokumentasjonsplikt som ikke alltid lar seg forene med et tastatur.

Det er verdt å se på hva som skiller dem – og hva som binder dem sammen.

Ulik vei inn, ulik rolle

Kiropraktoren har lengst fartstid som autorisert helsepersonell og en bred rolle. Kiropraktoren er primærkontakt for muskel- og skjelettplager, kan henvise til legespesialist, rekvirere bildediagnostikk som røntgen, CT og MR, og sykmelde i inntil tolv uker. Disse rettighetene er forankret i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor og forutsetter blant annet et trygdefaglig kurs.

Manuellterapeuten – en fysioterapeut med videreutdanning i manuell terapi – har et tilsvarende sett utvidede rettigheter: henvisning, rekvisisjon og sykmelding innen muskel- og skjelettfeltet. Vi har skrevet utfyllende om hva henvisningsretten krever av manuellterapeutens journal.

Osteopaten og naprapaten er de nyeste inn i autorisasjonsordningen. Med lovendringen som ga naprapater og osteopater autorisasjon som helsepersonell, gikk de fra å være regulert av loven om alternativ behandling til å være underlagt helsepersonelloven. Fra mai 2023 er titlene beskyttet – bruker du dem, er du autorisert helsepersonell med alt det innebærer av plikter. De har ikke det samme settet med henvisnings- og sykmeldingsrettigheter som kiropraktor og manuellterapeut, men de har full journalføringsplikt.

Fire profesjoner, altså, på en skala fra bred portvokterrolle til nylig autorisert behandler. Likevel ender de opp med samme grunnleggende krav til dokumentasjonen.

Den felles plikten: journalen skal stå støtt

Uansett hvor på skalaen du befinner deg, gjelder den samme kjernen: Helsedirektoratet er tydelig på at journalen skal inneholde de opplysningene som er nødvendige og relevante, og at det er behandleren som er ansvarlig for innholdet.

For den nyautoriserte osteopaten eller naprapaten er dette i seg selv en omstilling. Journalføringsplikten etter helsepersonelloven er mer formell og mer omfattende enn det mange var vant til under det gamle regelverket. Anamnese, funn, vurdering og tiltak skal dokumenteres slik at en annen behandler – eller en tilsynsmyndighet – kan forstå hva som ble gjort og hvorfor.

For kiropraktoren og manuellterapeuten ligger det et ekstra lag oppå: Hver henvisning, hver rekvisisjon og hver sykmelding skal kunne begrunnes ut fra journalen. Når du tar en beslutning som tradisjonelt har ligget hos fastlegen, må notatet vise at beslutningen var faglig velbegrunnet.

Resultatet er det samme for alle fire: journalen er ikke en formalitet du fyller ut etterpå. Den er en del av det faglige ansvaret – og for de profesjonene som henviser og sykmelder, en del av selve grunnlaget for at ordningen får fortsette.

Hendene er opptatt – og det er der det butter

Her møtes de fire for alvor. En manuell behandler kan ikke skrive mens hen jobber. Hendene er på pasienten – det er hele poenget med faget. Anamnesen tas mens du palperer, funnene gjøres mens du beveger leddet, vurderingen formes mens du behandler. Selve arbeidet og dokumentasjonen av arbeidet konkurrerer om de samme to hendene.

Den tradisjonelle løsningen er å skrive notatet etterpå – mellom pasienter, eller på slutten av dagen. Og det er nettopp der dokumentasjonen blir tynnere enn den burde. Detaljer faller ut. Den røde flagget du tenkte på, men ikke rakk å skrive. Funksjonsvurderingen bak sykmeldingen, som blir til «sykmeldt 100 % i 14 dager» uten begrunnelsen. Vi har beskrevet den samme mekanismen for fysioterapeuter, der hendene dokumenterer ikke – og den gjelder med ekstra tyngde for dem som også henviser og rekvirerer.

Det er ikke et tegn på slurv. Det er en strukturell konflikt mellom en hands-on-profesjon og et dokumentasjonskrav som forutsetter at noen skriver. For kiropraktorer har vi tidligere sett nærmere på nettopp dokumentasjonsutfordringen i kiropraktorpraksis.

Når samtalen kan fanges uten å skrive

En anamnese er først og fremst en samtale. Pasienten beskriver smerten, hvordan den oppsto, hva som forverrer og lindrer. Undersøkelsen kommenteres høyt – «her er det nedsatt bevegelighet», «palpasjonsøm her», «negativ test der». Mye av det journalen trenger, blir faktisk sagt høyt i rommet. Det betyr at det også kan fanges, uten at du slipper pasienten for å skrive.

Medivox lytter til konsultasjonen og leverer et strukturert utkast til journalnotat etter malen din, før neste pasient kommer inn. For de fire profesjonene betyr det at:

  • Anamnesen blir fyldigere, fordi du ikke lenger må velge mellom å lytte og å skrive
  • Funn du sier høyt under undersøkelsen, havner i journalen i stedet for bare i hodet
  • Den som henviser eller rekvirerer, har et utkast å bygge begrunnelsen på
  • Sykmeldingsnotatet får med funksjonsvurderingen, ikke bare diagnosen

Fordi hver av de fire profesjonene tenker klinisk på sin egen måte, er det avgjørende at malen kan formes etter faget. I Medivox bygger du dine egne maler – en kiropraktor kan ha plass til rekvisisjonsbegrunnelse, en osteopat kan strukturere notatet etter sin egen undersøkelsesmodell. Pasientens direkte identifiserbare opplysninger pseudonymiseres før dataene behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen – verktøyet hjelper deg å fange det som faktisk ble sagt og gjort.

Samme verktøy, fire fag

Det interessante med disse fire profesjonene er at de illustrerer et poeng som gjelder hele helsesektoren: dokumentasjonsutfordringen er sjelden profesjonsspesifikk. Reglene rundt henvisning og sykmelding skiller dem, men utfordringen med å få konsultasjonen ned i journalen er den samme – og den deles med tannleger, jordmødre, optikere og en rekke andre grupper som jobber med hendene eller i tett pasientkontakt.

Et verktøy som lar hver profesjon bygge sin egen mal, og som fanger samtalen mens den pågår, møter alle fire der de er. Ikke ved å presse faget inn i ett fast format, men ved å la formatet følge faget. Det er kanskje den viktigste lærdommen når fire ulike yrkesgrupper kjenner seg igjen i den samme hverdagen: løsningen må være fleksibel nok til å romme dem alle.

Vanlige spørsmål

Er osteopater og naprapater autorisert helsepersonell i Norge?
Ja. Etter en lovendring i 2022 kan osteopater og naprapater få autorisasjon som helsepersonell, og titlene er beskyttet fra mai 2023. Det betyr at de er underlagt helsepersonelloven, inkludert journalføringsplikten.

Har alle fire profesjonene henvisnings- og sykmeldingsrett?
Nei. Kiropraktorer og manuellterapeuter har henvisnings-, rekvisisjons- og sykmeldingsrett innen muskel- og skjelettfeltet. Osteopater og naprapater har journalføringsplikt som autorisert helsepersonell, men ikke det samme settet utvidede rettigheter.

Hvor lenge kan en kiropraktor sykmelde?
Inntil tolv uker for muskel- og skjelettdiagnoser. Retten forutsetter blant annet at kiropraktoren har gjennomført et trygdefaglig kurs.

Fungerer tale-til-tekst når jeg behandler med hendene?
Ja – det er nettopp poenget. Medivox fanger det som blir sagt under anamnese og undersøkelse, slik at du slipper å velge mellom å behandle og å skrive. Du gjennomgår og godkjenner utkastet etterpå.

Kan jeg lage en egen journalmal for min profesjon?
Ja. I Medivox bygger du dine egne maler, så notatstrukturen følger måten nettopp ditt fag jobber på – enten du er kiropraktor, osteopat, naprapat eller manuellterapeut.

Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis

Jobber du manuelt og kjenner deg igjen i utfordringen? Ta kontakt med oss – vi viser deg hvordan en mal kan bygges for nettopp din profesjon.

Kilder: