Fjorten punkter skal kontrolleres før du innleder. Det vanskelige er sjelden å vurdere dem – det er å få dem skrevet ned mens du fortsatt husker hva du så.

Klokka er 07.40. Første pasient på programmet er 74 år, skal ha en hofteprotese, bruker apiksaban, har en gammel journalnotis om «vanskelig intubasjon» fra 2014 uten nærmere beskrivelse, og lurer mest av alt på om hun rekker å ringe datteren først. Du gjør tilsynet, du får svar på det du trenger, du danner deg et bilde. Så går du videre til neste pasient, og det bildet ligger foreløpig bare i hodet ditt.

Den preoperative vurderingen er et av de stedene i helsetjenesten der avstanden mellom «vurdert» og «dokumentert» er kortest i tid og størst i konsekvens. Vurderingen er ofte gjort på få minutter. Dokumentasjonen av den skal stå seg i årevis – for neste anestesi, for oppvåkningen, og for den sjeldne dagen noen skal rekonstruere hva som var kjent på forhånd.

Fjorten punkter, og hvorfor de er skrevet ned

Norsk standard for anestesi (NSA), utarbeidet av Norsk anestesiologisk forening og Anestesisykepleierne NSF i fellesskap, er gjeldende fra 1. mars 2024. Kapittel 4 lister det som skal kontrolleres og vurderes før innledning: planlagt inngrep og planlagt anestesi, fysisk og psykisk funksjonsnivå, medisinske opplysninger inkludert høyde og vekt, aktuell medisinering, allergi, blødningsanamnese og koagulasjonsstatus, svar på supplerende undersøkelser, resultat av eventuell kardiologisk eller lungemedisinsk vurdering, tidligere anestesierfaring, luftveier og intubasjonsforhold med tannstatus og aspirasjonsrisiko, preoperativ faste, plan for perioperativ oppfølging – og ASA-klassifikasjon.

Standarden ber også om at skrøpelighet vurderes hos pasienter fra 65 år og oppover. Det er en vurdering som tar tid å gjøre godt, og som er lett å la ligge i notatet fordi den ikke har en tallverdi å hvile på.

NSA er formulert som en minstestandard. Norsk anestesiologisk forening beskriver den som normgivende retningslinjer for alle som utfører anestesiarbeid, uavhengig av geografi og organisering. Standarden sier samtidig noe som er verdt å legge merke til: avvik fra NSA skal begrunnes og dokumenteres. Det gjør dokumentasjonen til en integrert del av standarden, ikke et vedheng til den.

Hvem skriver hva – og hvorfor det ikke er selvsagt

Anestesi er teamarbeid, og dokumentasjonsplikten er individuell. Helsedirektoratet er konkret om nettopp dette i kommentarene til helsepersonelloven § 39: kirurgen dokumenterer årsaker og forutsetninger for operasjonen og hva som ble utført, mens anestesisykepleieren er ansvarlig for å journalføre hva slags anestesi pasienten fikk, dosering, og hvordan pasienten reagerte. Ansvaret følger den som gjorde observasjonen.

NSA sier at tilsyn, preoperativ informasjon og dokumentasjon gjennomføres av anestesisykepleier eller LIS/spesialist i anestesiologi, mens LIS eller spesialist skal klarere pasienten og godkjenne anestesimetoden før innledning. To roller, to spor inn i samme journal. Når det glipper, glipper det som regel ikke i vurderingen, men i overleveringen mellom sporene.

Anestesijournalen står heller ikke alene. NSA krever at den ses i sammenheng med pasientens øvrige journal, og at det finnes et system for overføring av informasjon fra anestesijournalen til hovedjournalen. Det er der en observasjon om vanskelig luftvei enten blir en varig opplysning eller forblir en notis i et skjema ingen leter i om fire år.

Forskriften sier det samme, med andre ord

Pasientjournalforskriften § 4 krever at journalen gir «en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp». For en preoperativ vurdering er dette nesten en definisjon av oppgaven.

Forskriften § 6 nevner eksplisitt to ting som anestesipersonell kjenner igjen: diagnostiske overveielser skal kunne fremgå, og kritisk informasjon – inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler – skal være der. Overveielsen er det som skiller «ASA 3» fra «ASA 3 fordi …». Det første er en kode. Det andre er noe neste kollega kan bygge videre på.

§ 7 legger til et punkt som ofte forsvinner i tidspress: at det er gitt råd og informasjon til pasienten, og hovedinnholdet i den informasjonen. NSA sier at pasienten skal informeres om relevante risikofaktorer, og at valg av premedikasjon, anestesimetode og postoperativ behandling om mulig skal skje i samråd med pasienten. Samtalen skjedde. Spørsmålet er om den finnes noe sted etterpå.

Der Medivox kan ta litt av byrden

Medivox transkriberer den kliniske samtalen til tekst og strukturerer den etter maler du selv bygger. For preoperativt tilsyn betyr det at du kan snakke gjennom vurderingen mens den er fersk – ved sengekanten, i korridoren, eller rett etter at du har gått ut av rommet – og få et utkast som allerede er sortert i de feltene du faktisk bruker.

At du bygger dine egne maler er poenget her. Et preoperativt tilsyn på et lokalsykehus med dagkirurgi og et tilsyn foran stor karkirurgi trenger ikke samme oppsett. NSA er en minstestandard, ikke en mal; hvordan minstestandarden ser ut i din avdeling, er det du som vet. Vi har skrevet mer om hva som skiller et godt journalnotat fra et fullstendig ett – mye av det gjelder også her.

Alle data pseudonymiseres før de behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen – Medivox dokumenterer den vurderingen du allerede har tatt, og tar ingen kliniske beslutninger på dine vegne.

Utfordringen med dokumentasjon under tidspress er ikke ny, og den er ikke unik for anestesi. Ambulansearbeideren møter den samme veggen etter et oppdrag: vurderingen ble gjort riktig, men den ble gjort mens hendene var opptatt med noe annet.

Det som skal stå seg om fire år

Anestesijournalen er blant de mest strukturerte dokumentene i norsk helsetjeneste. NSA lister minst sytten elementer den skal inneholde, fra anestesiapparat-sjekk og luftveisvurdering til dokumentasjon av problemer og hvordan de ble håndtert. Mye av det fanges automatisk av utstyret.

Det som ikke fanges automatisk, er begrunnelsen. Hvorfor du valgte den luftveisstrategien. Hva pasienten fortalte om forrige narkose. Hvorfor du landet på ASA 3 og ikke 2. Det er de linjene neste kollega leter etter – og de linjene som er lettest å utsette til etter programmet, og dermed lettest å miste.

Hvis du ser tilbake på forrige uke: hvor mange av dine preoperative vurderinger ville en kollega kunne rekonstruere fra journalen alene?

Frequently Asked Questions

Er Norsk standard for anestesi juridisk bindende? NSA er normgivende retningslinjer utarbeidet av fagmiljøet selv, ikke en forskrift. Den beskriver en minstestandard for forsvarlig anestesipraksis, og standarden krever at avvik fra den begrunnes og dokumenteres.

Hvem har dokumentasjonsansvaret ved anestesi – legen eller sykepleieren? Begge, for hver sin del. Helsedirektoratet presiserer at anestesisykepleieren er ansvarlig for å journalføre hva slags anestesi pasienten fikk, dosering og reaksjon, mens legen dokumenterer sine egne vurderinger og beslutninger.

Må skrøpelighet vurderes hos alle eldre pasienter? Norsk standard for anestesi anbefaler at skrøpelighet vurderes hos pasienter fra 65 år og oppover som del av den preoperative vurderingen.

Fungerer tale-til-tekst i en operasjonsavdeling? Diktering er kjernefunksjonen i Medivox, og den fungerer best rett etter at vurderingen er gjort – ved sengekanten, i forberedelsesrommet eller på vei tilbake. Teksten struktureres etter malen du har bygget for ditt eget tilsyn.

Hvor lenge skal anestesijournalen kunne gjenfinnes? Anestesijournalen er en del av pasientjournalen og følger de samme reglene for oppbevaring. NSA krever i tillegg at det finnes et system for å overføre informasjon fra anestesijournalen til pasientens hovedjournal.

Use Medivox for free – Get started completely free

Jobber du i en anestesiavdeling og lurer på hvordan et preoperativt tilsyn kan se ut som mal? Contact us – vi går gjennom oppsettet sammen med deg, uten bindingstid.

Sources: