Vurderingen tar kanskje ett minutt ved sengekanten. Begrunnelsen må kunne leses av en kollega som ikke var der.
Det er sent på kvelden. Pasienten har sagt ja til behandlingen du foreslo, men underveis i samtalen merker du at hun ikke helt følger tråden. Hun gjentar spørsmål du allerede har besvart, og hun virker usikker på hva «ja» gjelder. Du tar det rolige valget: du forklarer på nytt, med færre ord, og stiller et par kontrollspørsmål. Så går du videre til neste oppgave.
Spørsmålet er hva som står i journalen når du kommer tilbake til skjermen. Står det «samtykket», «samtykkekompetent» eller «mangler samtykkekompetanse» uten noe mer? Da vet neste lege eller sykepleier lite om hva du faktisk la merke til, og hva vurderingen bygger på.
Vurderingen gjelder én beslutning, ikke hele mennesket
Helsedirektoratets veiledning om vurdering av beslutningskompetanse tar utgangspunkt i den aktuelle beslutningen. Det skal være overveiende sannsynlig at pasienten ikke kan forstå hva beslutningen gjelder og konsekvensene av den, og «overveiende sannsynlig» betyr mer enn 50 prosent. Veiledningen foreslår å bruke fire momenter: kan pasienten forstå, anerkjenne at informasjonen gjelder henne selv, resonnere om alternativene og ta et valg (Helsedirektoratet: vurdering av pasientens beslutningskompetanse).
Merk at denne veiledningen er skrevet for vedtak om legemiddelbehandling uten samtykke i psykisk helsevern. Det er en spesialsituasjon med egne regler, og vi sier ikke at kravene gjelder slik utenfor den. Men tenkemåten kan brukes som struktur også i hverdagen: hvilken beslutning er det snakk om, hva forsto pasienten av den, og hva ser du som får deg til å tro noe annet?
Vurderingen gjelder altså det pasienten skal ta stilling til akkurat nå, ikke en generell merkelapp. Veiledningen sier også at kompetansen kan komme tilbake, og at et vedtak da skal oppheves straks hvis vilkårene ikke lenger er oppfylt. Derfor bør vurderingen ha et tidspunkt.
Hva Helsedirektoratet sier om selve avgjørelsen
Når pasienten mangler beslutningskompetanse, er det den som yter helsehjelpen som avgjør det. Avgjørelsen skal være begrunnet og skriftlig, og den skal om mulig straks legges fram for pasienten og nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende skal informeres om at pasienten ikke kan samtykke selv. Hvis du innhenter opplysninger fra pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, skal det du får høre skrives i journalen (Helsedirektoratet: når pasienten mangler beslutningskompetanse).
Det er altså ikke nok å konkludere. Begrunnelsen er det som gjør konklusjonen etterprøvbar.
Fire linjer som gjør notatet lesbart for en kollega
Helsepersonelloven § 40 krever at journalen inneholder relevante og nødvendige opplysninger og er lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Helsedirektoratets kommentar viser også til at stikkordsmessige, svært korte notater har blitt vurdert som brudd på bestemmelsen (Helsedirektoratet: krav til journalens innhold). For en samtykkevurdering betyr det at «kompetent» ikke er et notat. Et notat som kan leses av andre, har gjerne fire deler:
- Beslutningen: hva pasienten skulle ta stilling til, for eksempel «behandling med X» eller «innleggelse».
- Det du observerte: hva pasienten sa eller gjorde, helst i egne ord. «Kunne ikke gjengi hva behandlingen gikk ut på etter to gjennomganger» sier mer enn «forsto ikke».
- Vurderingen: hvorfor du konkluderte som du gjorde, med de fire momentene som støtte.
- Hvem som ble informert: pasienten selv, nærmeste pårørende, og hva de sa.
Vi har vært borti det samme i andre grener. Geriateren og palliativ omsorg møter spørsmålet daglig, og kommunalt psykisk helse- og rusarbeid møter det i sin egen form. Felles for dem er at vurderingen sjelden er vanskelig å gjøre. Den er vanskelig å få skrevet ned, mens samtalen fortsatt står klart.
Hvor Medivox passer inn, og hvor det ikke gjør det
Medivox vurderer ikke samtykkekompetanse, og verktøyet gir ingen anbefaling om hva du bør konkludere. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen. Det Medivox kan gjøre, er å gjøre dikteringen din om til et notat: du sier høyt det du observerte og hvordan du resonnerte, og teksten er der før du går videre.
Fordi du bygger dine egne maler, kan du legge inn de fire delene over som en fast struktur du fyller ut når situasjonen oppstår. Da blir spørsmålet om begrunnelsen kommer med, en del av malen og ikke noe du må huske klokken ti om kvelden. Opplysningene i dikteringen pseudonymiseres før dataene behandles videre, og pasientdata lagres på våre egne servere i Norge.
Til ettertanke
Et godt samtykkenotat er ikke langt. Det er ofte fire til seks setninger. Men det er skrevet slik at en annen kan se hva du så, og hvorfor du gjorde det du gjorde. Neste gang du vurderer kompetansen til en pasient: hva ville en kollega kunne lese ut av notatet ditt i morgen tidlig?
Vanlige spørsmål
Hvem avgjør om en pasient mangler beslutningskompetanse? Ifølge Helsedirektoratet er det den som yter helsehjelpen. Avgjørelsen skal være begrunnet og skriftlig.
Må vurderingen av samtykkekompetanse stå i journalen? Helsedirektoratet skriver at avgjørelsen om manglende kompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og at det pårørende opplyser om pasientens ønsker skal føres i journalen. Journalen skal dessuten gi relevante og nødvendige opplysninger etter helsepersonelloven § 40.
Kan kompetansen komme tilbake? Ja. Helsedirektoratets veiledning om vedtak i psykisk helsevern sier at et vedtak skal oppheves straks hvis pasienten får kompetansen tilbake og vilkårene ellers ikke er oppfylt. Vurderingen bør altså kunne gjentas og dateres.
Kan psykologer og leger bruke tale-til-tekst for slike notater? Ja, så lenge det er du som gjør vurderingen og leser gjennom notatet før det føres inn i journalen. Med Medivox dikterer du vurderingen med egne ord, og du bygger malen selv.
Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis
Har du et eksempel på en samtykkevurdering som var vanskelig å få ned på papir? Ta kontakt med oss – så viser vi hvordan en egen mal kan se ut i praksis.
Kilder:
- Helsedirektoratet (2026): Vurdering av pasientens beslutningskompetanse
- Helsedirektoratet: Når pasienten mangler beslutningskompetanse – behandlerbeslutning
- Helsedirektoratet (2026): § 40 Krav til journalens innhold m.m.
