Pasienten er ferdig, bildene er tatt, og neste henvisning venter allerede. Et sted i den flyten skal også det som skjedde dokumenteres – presist nok til at det holder både faglig og juridisk.

Modaliteten din har sitt eget tempo. Pasienten forberedes, posisjoneres, undersøkelsen gjennomføres, og så er det klart for den neste. Mye av det som må dokumenteres, oppstår underveis: hvilken protokoll som ble brukt, om det ble gitt kontrastmiddel, hvordan pasienten tålte forberedelsen, et avvik fra standard oppsett. Og ofte skal notatet skrives i det korte mellomrommet før den neste pasienten er inne.

Det er en dokumentasjonshverdag som skiller seg fra legekontorets. Du sitter ikke rolig ved en skjerm mellom hver pasient – du står ved apparatet, og informasjonen er ferskest akkurat idet undersøkelsen er ferdig. Spørsmålet er hvordan du fanger det viktigste uten å bryte flyten som holder en travel modalitet i gang.

Dokumentasjonen henger tett sammen med strålevernet

Radiografer er autorisert helsepersonell, og dokumentasjonsplikten gjelder på lik linje med annet helsepersonell. Etter helsepersonelloven § 40 skal journalen inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som er gitt, inkludert hvilke undersøkelser som er utført.

I billeddiagnostikken kommer strålevernregelverket i tillegg. Strålevernforskriften bygger på prinsippene om berettigelse og optimalisering: bruk av stråling skal være berettiget, og dosen skal holdes så lav som praktisk mulig. Regelverket stiller også krav om at henvisningen inneholder tilstrekkelig informasjon til at undersøkelsen kan vurderes som berettiget, og at bruken skal kunne dokumenteres og etterprøves. Området forvaltes av Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA).

For radiografen betyr dette at dokumentasjonen av gjennomføringen ikke bare er god yrkesskikk – den er en del av sporbarheten som strålevernet hviler på. Et presist notat om protokoll, parametre og avvik gjør at neste ledd, enten det er radiologen som beskriver eller en senere kontroll, faktisk kan stole på hva som ble gjort.

Når notatet skrives på etterskudd, forsvinner detaljene

Utfordringen er kjent for de fleste som jobber i høyt tempo: notatet skrives på etterskudd. Og når det går selv noen minutter fra gjennomføring til dokumentasjon, forsvinner detaljene. Du husker at undersøkelsen gikk greit, men ikke nøyaktig hvordan pasienten reagerte på kontrasten, eller hvorfor du måtte avvike fra standardprotokollen.

Nettopp de konkrete, observerte detaljene er det som gjør et radiografisk notat klinisk nyttig – og de er også de som blekner raskest. Vi har tidligere skrevet om hvordan journalføring som forskyves gjennom arbeidsdagen tærer på både kvalitet og overskudd, og i en travel modalitet er den forskyvningen nesten innebygd i arbeidsformen. Det er ikke et tegn på dårlig arbeidsmoral – det er en konsekvens av at verktøyene sjelden har vært laget for måten radiografen faktisk jobber på.

Slik kan Medivox være en del av løsningen

Her ligger styrken til tale-til-tekst. Medivox lytter til det som sies og leverer et strukturert utkast til journalnotat – og fordi det kjører i nettleseren, krever det ingen tung maskinvare ved siden av modalitetsutstyret. I praksis betyr det at du kan beskrive gjennomføringen høyt mens den er fersk, rett etter en undersøkelse: hvilken protokoll som ble brukt, kontrastmiddel og mengde, pasientforberedelse og eventuelle avvik – og la utkastet bygge seg opp underveis, i stedet for å rekonstruere alt på slutten av vakten.

Fordi du bygger dine egne maler, kan strukturen tilpasses den enkelte modaliteten og undersøkelsestypen. God journalstruktur har vi skrevet mer om i vår guide til hvordan du skriver et godt journalnotat. Personvernet er ivaretatt: personopplysningene pseudonymiseres før dataene behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre. Og ansvaret forblir hos deg: Medivox skriver et utkast, men det er radiografen som leser gjennom, retter og godkjenner før noe lagres. Verktøyet tar dokumentasjonen, ikke det faglige skjønnet.

En profesjon som fortjener å bli sett

Radiografer står midt i den teknologiske kjernen av moderne medisin, men havner sjelden øverst på lista når helseteknologi for dokumentasjon diskuteres – på samme måte som flere av de profesjonene som ofte glemmes i helsedigitaliseringen. Likevel er dokumentasjonsbyrden reell, og kravet til sporbarhet er om mulig enda strengere, fordi den henger sammen med strålevernet.

Når journalen er det som binder sammen henvisning, gjennomføring og beskrivelse, fortjener radiografen verktøy som gir tid tilbake til det viktigste: pasienten på leiet og kvaliteten på undersøkelsen.

Vanlige spørsmål

Har radiografer selvstendig dokumentasjonsplikt?
Ja. Radiografer er autorisert helsepersonell, og plikten til å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen følger av helsepersonelloven, i tillegg til kravene til sporbarhet i strålevernregelverket.

Fungerer tale-til-tekst i en travel modalitet uten egen datamaskin ved apparatet?
Ja. Medivox kjører i nettleseren og krever ingen tung maskinvare, så du kan beskrive gjennomføringen høyt mens den er fersk, mellom to undersøkelser.

Kan notatet tilpasses ulike undersøkelsestyper?
Ja. Du bygger dine egne maler, slik at strukturen passer den enkelte modaliteten – for eksempel protokoll, kontrastmiddel, parametre og avvik.

Hvem har ansvaret for det som står i journalen når AI skriver utkastet?
Du. Medivox lager et utkast basert på det som ble sagt, men det er radiografen som leser gjennom, retter og godkjenner. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen.

Er pasientopplysningene trygge?
Personopplysninger pseudonymiseres før dataene behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre.

Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis

Vil du se hvordan tale-til-tekst kan passe inn mellom to undersøkelser i en travel modalitet? Ta kontakt med oss – så viser vi deg hvordan Medivox arbeider sammen med din arbeidsform og dine maler.

Kilder: