Pasienten kommer tilbake om et år, kanskje til en annen lege. Journalen fra i dag skal da fortelle hvor hun var, og om hun er på vei opp eller ned.
Hun er 68 år og har hatt kols i åtte år. På poliklinikken sitter hun med spirometrien og forteller at trappene hjemme går litt tyngre enn i fjor, men at hun egentlig ikke vil gjøre noe stort nummer av det. Du har femten, kanskje tjue minutter. Du skal måle, lytte, justere behandlingen og avklare hva hun gjør hvis det blir verre.
Kols er en sykdom som følges over lang tid, og slike sykdommer stiller et særskilt krav til journalen: den må kunne leses som en kurve, ikke bare som et enkeltbilde. Den som tar over neste år, skal kunne se utviklingen uten å lete.
Mange pasienter, lange forløp
FHI anslår at 174 000–203 000 nordmenn lever med kols, om lag 6–7 prosent av befolkningen over 40 år. Mange av dem følges i primærhelsetjenesten, noen ved lungepoliklinikk, og mange av dem av flere over tid. Forløpet er ofte preget av gradvis forverring, avbrutt av perioder med akutt forverring. FHI viser til at rundt 11 000 pasienter var innlagt for akutt forverring i 2015, og at omtrent 29 prosent av første innleggelse ble fulgt av ny innleggelse innen 30 dager. Tallene er ikke ferske, men de viser hvorfor oppfølgingen mellom innleggelsene betyr noe.
Den nasjonale faglige retningslinjen, sist faglig endret 15. februar 2022, anbefaler at behandlende lege følger opp pasienter med kols i stabil fase minst én gang i året, oftere ved økende alvorlighetsgrad. Det er en årskontroll som hviler på det forrige notatet.
Hva som bør kunne leses ut av notatet
Retningslinjen peker på noen faste elementer ved vurderingen. Spirometri i stabil fase, med forholdet mellom FEV₁ og FVC under nedre normalgrense, er grunnlaget for diagnosen og følges opp over tid. Pustebesvær og symptombyrde vurderes med skårer som mMRC og CAT. Antall forverringer det siste året og hvor alvorlige de var, sier noe om sykdomsforløpet. Og pasientens skriftlige egenbehandlingsplan, med varselsymptomer og hva hun skal gjøre når de kommer, er en del av behandlingen.
Det som gjør dette til god dokumentasjon, er ikke at alle fire står i notatet, men at de står på en måte som lar neste lege sammenligne. Skriv skårene som tall, med dato. Skriv hva spirometrien viste, og om den ble tatt i stabil fase. Skriv hvor mange forverringer pasienten har hatt og hva de ble behandlet med. Skriv hvilken versjon av egenbehandlingsplanen hun har, og om hun vet hva hun skal gjøre.
Det kan virke som å skrive det samme hver gang. Men det er nettopp gjentakelsen som gjør at utviklingen blir synlig. Et notat som bare sier «stabil, fortsetter som før» lar neste lege gjette seg til hva «stabil» betyr.
Det som ikke lar seg måle i en skår
Skårer fanger ikke alt. Det pasienten sier om hva hun ikke lenger orker, om røyking, om bekymring for å bli en byrde, hører også med. Slike opplysninger skal dokumenteres med måte: det som er klinisk relevant og som pasienten må regne med at står i journalen, i en form hun kan kjenne seg igjen i. Hun kan få innsyn, og vi har skrevet om hva pasienten ser når hun leser journalen din.
For pasienter med flere diagnoser blir bildet mer sammensatt. Det er den situasjonen geriateren kjenner igjen: flere sykdommer, flere medisiner og flere som skriver i samme journal. Kols-kontrollen blir da én brikke, og notatet må gjøre det klart hvilken.
Medivox som del av løsningen
Mange leger sier funnene høyt mens de undersøker, og vurderer og planlegger mens pasienten sitter der. Med Medivox kan du gjøre akkurat det: du dikterer funn, skårer og plan, og Medivox transkriberer det og lager et utkast du leser gjennom, redigerer og godkjenner. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen. Verktøyet dokumenterer det du har vurdert, det vurderer ikke for deg.
Bygger du dine egne maler, kan du lage en kols-mal med de elementene du vil se hver gang, slik at årskontrollen får samme form fra år til år, uansett hvem som tar den.
Hva blir sittende igjen
Notatet fra i dag skal leses om et år, av deg eller en annen. Spørsmålet er om det da kan svare på det første den som leser vil vite: går det bedre, verre, eller som før? Hvis ja, har du skrevet et notat som gjør oppfølgingen lettere. Om du vil se på langvarige forløp i et annet fag, handler innlegget om onkologi om akkurat det samme: behandling som varer i år, og en journal som må holde like lenge.
Vanlige spørsmål
Hvor ofte skal pasienter med kols følges opp? Retningslinjen anbefaler kontroll minst én gang i året i stabil fase, og oftere ved økende alvorlighetsgrad.
Hva bør stå i journalen ved en kols-kontroll? Spirometri-funn og når de ble tatt, skårer som mMRC og CAT, forverringer siste år og behandlingen de utløste, og status for egenbehandlingsplanen.
Hva er mMRC og CAT? Begge er skårer som brukes til å vurdere hvor mye pustebesvær og symptomer kols gir i hverdagen. De er ment for å følges over tid.
Fungerer Medivox for en lungelege eller fastlege som følger kols-pasienter? Ja. Du dikterer funn og plan, og Medivox lager et utkast som du leser gjennom og godkjenner selv. Du kan bygge en egen mal for kols-kontrollen.
Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis
Vil du ha en fast mal for kols-kontrollen som gjør årsnotatene lettere å sammenligne? Ta kontakt med oss – vi viser deg gjerne hvordan du bygger den.
Kilder:
- Helsedirektoratet (sist faglig endret 15.02.2022): Kols – diagnostisering og behandling, nasjonal faglig retningslinje
- Helsedirektoratet: Kols
- Folkehelseinstituttet: Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) i Norge, Folkehelserapporten
