Teamet stopper opp tre ganger rundt et inngrep. Her er hva sjekklisten og journalloven peker på når det skal skrives ned.
Klokken er litt over tre, og den siste pasienten for dagen er kjørt til overvåkning. Du står igjen på operasjonsstua med utstyr som skal telles, ryddes og sendes videre. Notatet venter, og det er nå det er lettest å huske hva som skjedde: når teamet stoppet opp, hva som ble bekreftet, hva som ikke stemte første gang.
Arbeidsfordelingen mellom lege, operasjonssykepleier og anestesipersonell varierer fra sykehus til sykehus, og vi påstår ikke å vite hvordan akkurat din avdeling gjør det. Men kildene sier noe om hva som skal ligge i journalen, og hvilke øyeblikk i forløpet som er verdt å få med.
Tre pauser som teamet allerede tar
Helsedirektoratets nasjonale faglige råd beskriver sjekklisten for trygg kirurgi i tre deler. Første del tas før anestesien innledes, og går blant annet på pasientens identitet, allergi, antibiotikaprofylakse og om journal og bilder er tilgjengelige. Andre del, «Time Out», tas før operasjonsstart med hele teamet til stede. Der bekrefter teamet identitet, prosedyre, operasjonsfelt og leie, og operasjonssykepleieren bekrefter sterilitet og utstyr. Tredje del tas før hovedoperatøren forlater stua, og omfatter blant annet kontroll av utstyr som kan telles, kontroll av prøvemateriale og registrering av utstyrsproblemer (Helsedirektoratet: sjekklisten).
Formålet er å redusere pasientskader. Ifølge Helsedirektoratet forekom kirurgirelaterte skadetyper i 4,5 prosent av sykehusoppholdene i 2023 (Helsedirektoratet: nye nasjonale faglige råd). Folkehelseinstituttet understreker samtidig at sjekklister alene ikke gir bedre pasientsikkerhet. Det krever opplæring, ledelsesstøtte og teamarbeid (FHI: sjekkliste for trygg kirurgi).
Hva rådene sier om journalen
I rådene for bruk av sjekklisten står det at virksomhetene bør sørge for at gjennomgangen av de tre sjekklistene dokumenteres i pasientens journal. Språket er «bør», ikke «skal», og rådene er sist endret i 2024 (Helsedirektoratet: råd for bruk av sjekklisten). Hvordan det gjøres, avgjøres lokalt.
Den generelle journalplikten ligger i helsepersonelloven § 39. Den pålegger den som yter helsehjelp å føre journal, og helsepersonell skal selv signere sitt journalnotat. Oppgaven kan delegeres, men signeringen kan ikke overlates til andre (Helsedirektoratet: § 39). Etter § 40 skal journalen inneholde relevante og nødvendige opplysninger og være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell, og det skal fremgå hvem som har ført inn opplysningene (Helsedirektoratet: § 40).
For deg som operasjonssykepleier betyr det i praksis to ting. Det du selv har observert og gjort, er ditt å dokumentere. Og et notat som bare viser at «sjekklisten er gjennomført» gir en kollega lite å gå på hvis noe avvek.
Det som sjelden er med, men som en kollega ville ha trengt
Her er en liste over det som kan være verdt å notere når noe er verdt å notere. Den er ikke et krav fra noen av kildene over, og lokale rutiner går foran:
- Avvik i telling: hvis antallet instrumenter, kompresser eller nåler ikke stemte første gang, hva som ble gjort, og når det stemte.
- Utstyrsproblemer: sjekklisten har eget punkt for registrering av utstyrsproblemer. Et kort notat om hva som sviktet, gjør at neste team slipper å oppdage det på nytt.
- Endringer underveis: hvis prosedyre, leie eller utstyr ble endret etter Time Out, hva som ble endret og hvem som ble enige om det.
- Prøvemateriale: hva som ble tatt, og hvor det ble sendt.
Poenget er ikke å skrive mer. Poenget er at notatet gjør det mulig å se hva som faktisk skjedde, også for den som leser det om to år.
Vi har skrevet om de samme spørsmålene fra andre vinkler: anestesilegen og den preoperative vurderingen, ortopedens tjue minutter før fristen og natten på intensiv.
Der Medivox kan komme inn
Medivox kjører ikke inne på operasjonsstua, og det er ikke ment som verktøy for selve inngrepet. Det passer etterpå, ved skrivebordet på vaktrommet, når du skal få ned det du observerte før det glipper. Du dikterer det som skjedde med egne ord, og Medivox gjør det om til et notat som du leser gjennom og ordner. Fordi du bygger dine egne maler, kan malen følge de punktene din avdeling bruker. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen.
Dikteringen pseudonymiseres før dataene behandles videre, og pasientdata lagres på våre egne servere i Norge. Transkripsjon og generering gjøres av en AI-tjeneste fra OpenAI, og den behandlingen skjer i EU. Vi har avtale med OpenAI om null datalagring: dataene lagres ikke hos dem og brukes ikke til å trene modeller.
Til ettertanke
Sjekklisten fungerer fordi alle i teamet stopper opp samtidig. Journalen fungerer hvis den som skriver, stopper opp et øyeblikk til. Hva er det én ting fra dagens inngrep en kollega ikke ville ha visst, uten notatet ditt?
Vanlige spørsmål
Skal sjekklisten for trygg kirurgi dokumenteres i journalen? Helsedirektoratets råd sier at virksomheten bør sørge for at gjennomgangen av de tre sjekklistene dokumenteres i pasientens journal. Det er et råd, ikke et lovkrav, og lokale rutiner avgjør hvordan.
Hvem skal føre journal etter en operasjon? Helsepersonelloven § 39 pålegger den som yter helsehjelp å føre journal. Arbeidsfordelingen mellom lege, operasjonssykepleier og anestesipersonell avgjøres lokalt, men den enkelte skal selv signere sitt notat.
Hva er forskjellen på Time Out og de andre delene av sjekklisten? Time Out tas før operasjonsstart med hele teamet til stede, mens del én tas før anestesien innledes og del tre før hovedoperatøren forlater stua.
Kan operasjonssykepleiere bruke tale-til-tekst? Ja, til notater du skriver etter inngrepet. Du dikterer med egne ord, bygger malen selv og leser alltid gjennom før notatet føres inn i journalen.
Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis
Vil du se hvordan en egen mal for operasjonsnotater kan se ut? Ta kontakt med oss – så setter vi opp et eksempel sammen med deg.
Kilder:
- Helsedirektoratet (2025): Sjekklisten for trygg kirurgi
- Helsedirektoratet (2024): Råd for bruk av sjekklisten
- Helsedirektoratet (2024): Nye nasjonale faglige råd – sjekkliste for trygg kirurgi
- Helsedirektoratet (2025): § 39 Plikt til å føre journal
- Helsedirektoratet (2026): § 40 Krav til journalens innhold m.m.
- Folkehelseinstituttet (2024): Sjekkliste for trygg kirurgi
