Du har gått gjennom hele listen, seponert to preparater og justert en dose. Spørsmålet er om noen kan lese det ut av journalen i ettertid.

Sykehjemsvisitten har et helt eget tempo. Du går fra rom til rom med sykepleier ved siden av deg, og for hver beboer skal du gjøre en vurdering som ofte spenner over åtte diagnoser og elleve legemidler. Du diskuterer fall, appetitt, uro om natta og en blodtrykksmåling som er lavere enn forrige uke. Så går dere videre. Og på slutten av dagen sitter du med en liste av vurderinger som skal ned i journalen – etter hukommelsen.

For sykehjemslegen er dokumentasjon ikke et vedheng til jobben. Den er måten arbeidet blir synlig på, både for pleiepersonalet som skal følge opp i morgen, for legevaktlegen som ringes inn på natta, og for kvalitetsstatistikken som beskriver om beboerne får den oppfølgingen de skal ha.

Kravet er tydelig – og gjennomføringen krevende

Etter forskrift om legemiddelhåndtering § 5a skal virksomheten sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst én gang årlig – og utover det når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Gjennomgangen utføres av lege, alene eller sammen med annet helsepersonell.

Det er godt begrunnet. Helsedirektoratet viser til at tre av fire pasienter i sykehjem har ett eller flere legemiddelrelaterte problemer, og at eldre er særlig sårbare for bivirkninger og uheldige kombinasjoner. Den vanligste endringen ved en gjennomgang er at et legemiddel ikke lenger anses nødvendig og blir seponert.

Samtidig viser den nasjonale kvalitetsindikatoren at 62,3 prosent av beboerne på 67 år og eldre med langtidsopphold hadde fått legemiddelgjennomgang siste tolv måneder i 2025. Det interessante er hvordan Helsedirektoratet selv forklarer variasjonen: én av hovedårsakene er at opplysningene ikke dokumenteres i journal – eller at de er dokumentert, men ikke på rett sted og i riktig format, slik at de ikke fanges opp i rapporteringen. Med andre ord: en god del av gapet handler ikke om at jobben ikke gjøres, men om at den ikke blir lesbar for systemet i etterkant.

Det er en frustrerende situasjon å stå i. Du har gjort en grundig faglig vurdering, men den forsvinner i et fritekstfelt et sted, og telles ikke.

Hva et fullstendig notat faktisk skal inneholde

Helsedirektoratets nasjonale faglige råd er konkrete om hva journalnotatet etter en legemiddelgjennomgang bør beskrive: behovet for gjennomgangen, hvor den ble gjennomført, hvem som deltok, hva som er vurdert, en liste over begrunnede tiltak i prioritert rekkefølge, og en plan for oppfølging med tydelig ansvarsfordeling. I tillegg skal legemiddellisten oppdateres og deles med dem som hjelper pasienten.

Lest opp slik er det en ganske omfattende notatstruktur – ganget med tjue beboere på en visittdag. Og det er her mange kjenner igjen problemet: det er ikke vurderingen som tar tid, det er nedtegnelsen av den. Vi har beskrevet det samme mønsteret hos den kliniske farmasøyten som samstemmer legemiddellister og hos geriateren med den komplekse pasienten: jo mer sammensatt pasienten er, jo mer krever dokumentasjonen – og jo lettere er det at noe faller ut når det skrives på slutten av dagen.

Der Medivox passer inn

Medivox er laget for å korte ned avstanden mellom vurderingen og notatet. Du dikterer mens du står i rommet eller rett etter, og systemet transkriberer og bygger et strukturert utkast du redigerer og godkjenner. På visitt betyr det at begrunnelsen for hver endring – hvorfor du seponerte, hva du vil observere, hvem som følger opp – kommer med mens den er fersk, i stedet for å bli komprimert til «lm.gj.gått, sep. zopiklon» klokka halv fem.

Du bygger dine egne maler. En sykehjemslege trenger sjelden samme notatstruktur som en poliklinikk: en mal for legemiddelgjennomgang, en for ordinær visitt, en for innkomstnotat, en for samtale med pårørende. Malene tilpasses din praksis, og det gjør det lettere å treffe strukturen som gjør notatet gjenfinnbart – både for kollegaen din og for rapporteringen.

Personvernet er innebygd: direkte identifiserbare opplysninger pseudonymiseres før dataene behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre. Og for å være helt tydelig: Medivox tar ingen stilling til legemiddelbehandlingen. Verktøyet dokumenterer den vurderingen du allerede har gjort. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen.

Et perspektiv: kvaliteten som blir målt, er den som blir skrevet

Det ligger noe litt urettferdig i at en beboer som faktisk har fått en grundig legemiddelgjennomgang, kan fremstå i statistikken som at hun ikke har det – fordi notatet havnet et sted som ikke leses maskinelt. Det er ikke et problem den enkelte lege kan løse alene; det handler om journalsystemer, rapporteringsformater og kommunale rutiner, og Helsedirektoratet arbeider selv med å forbedre datagrunnlaget.

Men det den enkelte kan påvirke, er hvor fullstendig og gjenfinnbart notatet blir. Og det er tett knyttet til hvor mye krefter som er igjen når det skal skrives. Vi har sett det samme i dokumentasjonsarbeidet i hjemmetjenesten: når terskelen for å skrive går ned, går kvaliteten opp – ikke fordi noen anstrenger seg mer, men fordi notatet skrives mens minnet er intakt.

Hva ville det betydd for din visitt om notatet var ferdig i det du forlot rommet?

Vanlige spørsmål

Hvor ofte skal legemiddelgjennomgang gjøres i sykehjem?
Ved innkomst og minst én gang årlig for pasienter med langtidsopphold, og ellers når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 5a.

Hva bør journalnotatet etter en legemiddelgjennomgang inneholde?
Behovet for gjennomgangen, hvor den ble gjort, hvem som deltok, hva som er vurdert, begrunnede tiltak i prioritert rekkefølge og en plan for oppfølging med ansvarsfordeling.

Fungerer tale-til-tekst under visitt på sykehjem?
Ja. Du kan diktere i rommet eller rett etterpå, og få et strukturert utkast du kvalitetssikrer før det legges i journalen.

Vurderer Medivox legemidlene for meg?
Nei. Medivox har ikke klinisk beslutningsstøtte. Verktøyet dokumenterer den vurderingen du har gjort.

Hva skjer med lydopptaket og pasientopplysningene?
Direkte identifiserbare opplysninger pseudonymiseres før dataene behandles videre, og all databehandling skjer på norske datasentre.

Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis

Jobber du som sykehjemslege og kjenner igjen notatbunken etter visitten? Ta kontakt med oss – så viser vi deg hvordan en legemiddelgjennomgang kan dokumenteres mens den er fersk.

Kilder: