Det er ikke en sykdom du behandler, men en vane som skal endres. Hvordan skriver du ned noe som skal måles i uker og ikke i prøvesvar?
En deltaker kommer til første helsesamtale på frisklivssentralen. Hun har fått henvisning fra fastlegen og vil gå mer, spise annerledes og kanskje slutte å snuse. Samtalen varer en time. Du lytter, stiller spørsmål og hjelper henne å sette ett mål hun faktisk tror på. Så kommer neste deltaker, og den neste.
Når skal notatet skrives, og hva skal det inneholde? Fordi tilbudet er forebyggende og ikke vedtaksbasert, havner det lett i en gråsone mellom helsejournal og møtereferat. Det er en gråsone det lønner seg å rydde opp i.
Frisklivssentralen er helsetjeneste, og da gjelder journalplikten
Helsedirektoratet beskriver frisklivssentralen som en kommunal, helsefremmende og forebyggende helsetjeneste for personer med sykdom eller økt risiko for sykdom, som trenger støtte til å endre levevaner og mestre helseutfordringer. Teamene er tverrfaglige, med bakgrunn fra blant annet fysioterapi, ernæring, ergoterapi, sykepleie og psykologi. Direktoratet skriver at alt personell regnes som helsepersonell og er omfattet av helsepersonelloven (Helsedirektoratet: Hva er en frisklivssentral?).
I Helsedirektoratets veiledning om rapportering fra kommunene heter det også at frisklivstilbudet ikke er vedtaksbasert, og at tilbudet kan dokumenteres i kommunens elektroniske pasientjournal (Helsedirektoratet: Friskliv). Merk at den siden er fra 2018, så rapporteringsdelen kan være preget av tiden den ble skrevet. Poenget her er et annet: at tjenesten er frivillig og uten vedtak, fjerner ikke plikten til å føre journal.
Helsepersonelloven § 40 krever at journalen inneholder relevante og nødvendige opplysninger og er lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell (Helsedirektoratet: krav til journalens innhold). Det gjelder altså også notatet etter en helsesamtale om kosthold og skritt per dag.
Et forløp med start, slutt og en vurdering underveis
Helsedirektoratets rapport om arbeidet i frisklivssentralene beskriver tilbudet som strukturert, tidsavgrenset og individuelt tilpasset. Fysisk aktivitet, kosthold og tobakk er basistilbudet. Oppfølgingen starter og slutter med en helsesamtale, og mål og plan vurderes etter 12 uker (Helsedirektoratet: Frisklivssentraler).
Den strukturen er til hjelp når du skal skrive. Et forløp med start, midtvurdering og avslutning gir tre naturlige punkter der journalen bør vise noe bestemt:
- Ved start: hvorfor deltakeren kommer og hvem som henviste, hva hun selv ønsker å endre, utgangspunktet (for eksempel dagens aktivitet, kosthold eller tobakksbruk, slik hun beskriver det) og det målet dere ble enige om.
- Underveis: hva som er gjort, hva som har fungert og hva som ikke har det, og om planen er justert. Etter 12 uker er det en vurdering av mål og plan, og den bør stå som en egen, tydelig oppføring.
- Ved avslutning: hvor deltakeren står sammenlignet med utgangspunktet, hva hun har med seg videre, og om det er sendt tilbake til fastlegen eller andre.
Skriv deltakerens mål med hennes ord. «Vil klare å gå til butikken uten å stoppe» sier mer enn «øke fysisk aktivitet», og det gir både deg og en kollega noe å måle mot etter 12 uker.
Hvorfor det er lett å skrive for lite
Det er flere grunner til at forebyggende tilbud ofte får tynne notater. Samtalen er personlig og ofte hyggelig, og det kan føles unødvendig å skrive ned det alle husker. Det er ingen sykdomsdiagnose som skal begrunnes. Og kolleger i teamet møter deltakeren ukentlig, så det virker unødvendig å forklare.
Men journalen skal kunne leses av noen som ikke var der: vikaren, den som overtar gruppen, fastlegen som får en tilbakemelding, eller deltakeren selv som ber om innsyn. Vi har skrevet om hva pasienten ser når hun leser journalen sin, og det gjelder også her: notatet skal tåle å bli lest av henne.
Helsedirektoratets oppsummering av effekten av tilbudet er forsiktig positiv. Rapporten beskriver at deltakerne ofte har komplekse helseutfordringer, og at flere får bedre livskvalitet og bedre fysisk og psykisk helse (Helsedirektoratet: sammendrag). For å kunne si noe om det på individnivå trenger du et notat som viser hvor deltakeren startet.
Hvor Medivox passer inn
Medivox gir ingen vurdering av deltakeren, og verktøyet har ikke klinisk beslutningsstøtte. Det du gjør, er å diktere det du selv har vurdert og avtalt, og Medivox gjør dikteringen om til et notat. Du eier journalen og gjør den endelige vurderingen.
Fordi du bygger dine egne maler, kan du lage en mal for hver av de tre fasene: oppstart, 12-ukers vurdering og avslutning. Da står det samme i alle notater, og du slipper å huske hva som skulle med mens neste deltaker venter utenfor. Dikteringen pseudonymiseres før dataene behandles videre, og pasientdata lagres på våre egne servere i Norge. Transkripsjon og generering gjøres av en AI-tjeneste fra OpenAI, og den behandlingen skjer i EU. Vi har avtale med OpenAI om null datalagring: dataene lagres ikke hos dem og brukes ikke til å trene modeller.
Les gjerne også hvordan ergoterapeuten dokumenterer hverdagsrehabilitering, som har en nær beslektet utfordring: mål i dagligdagse ord, og en plan som skal følges opp.
Til ettertanke
Om et halvt år skal en kollega eller deltakeren selv slå opp i journalen. Ville de kunne se hva som var målet, hva som ble gjort, og hvor hun endte? Hvis ikke er det ikke tidsbruken i samtalen som mangler, men tre setninger i notatet.
Vanlige spørsmål
Må frisklivssentralen føre journal? Helsedirektoratet skriver at alt personell på frisklivssentralen er helsepersonell og omfattet av helsepersonelloven, og dermed har dokumentasjonsplikt. Selve tilbudet er ikke vedtaksbasert.
Hva er et godt tidspunkt for å skrive notatet? Så nær samtalen som mulig, mens det fortsatt er friskt. Mange diktererer rett etter samtalen, før neste deltaker kommer.
Kan jeg bruke tale-til-tekst i kommunen? Ja, Medivox kan brukes til å diktere notater i kommunehelsetjenesten. Sjekk først hva din kommune har bestemt om bruk av tjenester utenfor eget journalsystem.
Hvordan kommer notatet inn i journalsystemet? Du godkjenner og kopierer teksten inn i det journalsystemet kommunen bruker.
Bruk Medivox gratis – Kom i gang helt gratis
Vil du se hvordan en mal for oppstart, 12-ukers vurdering og avslutning kan se ut for din frisklivssentral? Ta kontakt med oss – vi viser deg hvordan du bygger den selv.
Kilder:
- Helsedirektoratet: Hva er en frisklivssentral?
- Helsedirektoratet: Frisklivssentraler (rapportkapittel 1.1)
- Helsedirektoratet: Arbeidet i og effekt av tilbudet i kommunale frisklivssentraler, sammendrag
- Helsedirektoratet: Friskliv (veiledning om IPLOS-rapportering)
- Helsedirektoratet: Helsepersonelloven § 40, krav til journalens innhold
